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CRPS
Complex regional pain syndrome,Sympathetically independent pain

Das Thema CRPS Ty p I auf englisch (in english): www.crps-type.com

Nach der (relativ) neuen Taxonomie (= Einteilung) der International Association for the Study of Pain werden posttraumatisch (= nach einer Verle tzung) aufgetretene, reg ionale Schmerzen als „Komp lexes regiona les Schmerzsyndrom“ bzw. kurz „CRPS“ (Complex regional pain Syndrome) bezeichnet. Es wird unterschieden zwischen

1. CRPS Ty p I (entspricht der bisherigen sympathische n Reflexdystrophie bzw. Algodystrophie bzw. Morbus Sudeck) und
2. CRPS Ty p II (bisher als Kausalgie bekannt)

1) CRPS Ty p I:

Zwischenzeitlich ist aber bekannt, daß einem C RPS Ty p I nicht unbedingt eine Verletzung vorausgehen muß, diese Schmerzerkrankung kann auch ohne erkennbare Ursache auftreten. Der Begriff "Verletzung" schließt übrigens auch iatrogene (= durch ärztliche Handlungen im Rahmen einer Diagnostik oder Therapie entstandene) Schädigungen ein.

Die Symptome (= Krankheitszeichen):

1. Ständige, vorwiegend als brennend charakterisierte Schmerzen
2. Schmerzüberempfindlichkeit der Haut gegenüber mechanischen Reizen (Hyperalgesie bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen))
3. Der Schmerz ist nicht obligatorisch auf das Versorgungsgebiet eines Nerven (Ty p I) oder des geschädigten Ner ven (Ty p II) begrenzt
4. Die reg ionalen Schmerzen gehen mit Durchblutungsstörungen und Störungen der Schweißsekretion einher. Es können auch Ödeme (= krankhafte Flüssigkeitsansammlungen) auftreten

Beim CRPS Ty p I (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I) führt die ursächliche Verletzung in erster Linie zu einer Gewebeschädigung, während beim CRPS Ty p II (Kausalg ie) die Nervenschädigung im Vordergrund steht.
Diese Tatsache erklärt hinreichend die klinische Erfahrung, daß bei einer Kausa lgie häufig die trophischen (= den Ernährungszustand betreffenden) Störungen nicht so ausgeprägt sind wie bei der Ref lexdystrophie.
Vor Einführung der neuen Taxonomie wurden sowohl die sympathische Reflexdystrophie als auch die Kausalg ie unter dem Oberbegriff SMP (sy mpathetically main tained pain) (= vom Sympathikus aufrechterhaltener Schmerz), auch als Sympathalgie bezeichnet, subsumiert (William J. Roberts).
Dies gilt heute nicht mehr uneingeschränkt, da nach Stanton-Hicks et al. neben der SMP-Form (sy mpathetically main tained pain) auch eine SIP-Form (sympathetically independent pain) (= vom Sympathikus unabhängiger Schmerz) existieren soll. Demnach wären therapeutisch Sympathikusblockade n nur bei SMP hilfreich und sinnvoll, nicht aber bei SIP. Andererseits könnte daraus ein diagnostisches Kriterium abgeleitet werden: Wenn Sympathikusblockaden nicht helfen, muß die SIP-Form vorliegen.

Beim Morbus Sudeck bzw. bei der Sudeck Dystrophie (CRPS Ty p I), auch als Sudecksche Krankheit bezeichnet, liegt eine Algodystrophie (= schmerzhafte Organstörung) in ausgeprägter Form vor.

Zu einem C RPS Ty p I bzw. M. Sudeck kann es nach jeder Arm - oder Bein verletzung kommen, selten aber auch spontan (= von selbst, ohne äußere Einwirkung). Die Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) ist unbekannt. Die Patienten klagen über einen diffusen und heftigen Brennschmerz, ähnlich wie bei einer Kausalg ie (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert. Beteiligte Gelenke versteifen. Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988).

Mo rbus Su deck der linken Hand - Stadium I - (Quelle: eigene Bilder, aus der Klinik) Hier gelangen Sie zu weiteren Sudeck -Photos (einfach anklicken)

Besonders gravierend ist diese Krankheit im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zu einer Behinderung und damit zur Invalidität führt.

Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige, diffuse Knochenentkalkung ähnlich wie bei der Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse).

Im Bereich der unteren Extremität (= Beine) tritt ein komp lexes regiona les Schmerzsynd rom (C RPS) Ty p I bevorzugt am Fuß und im Bereich der oberen Extremität an der Hand auf.

Als Schmerzmittel der ersten Wahl ist bei CRPS Gabapentin oder Pregabalin zu empfehlen.

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) führt beim C RPS Ty p I zu beachtlichen Erfolgen.
Für den Bereich der Arme hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich)h) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter*. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt. Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nervengeflecht des Armes reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblu tung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerzbereich optimiert wird, beim C RPS eine wichtige Voraussetzung dafür, daß die Schmerzlinderung auch über den Behandlungszeitraum hinaus anhält.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüften) kommen beim CRPS ebenso kontinuierliche Blockadetechniken* zur Anwendung:

• Hü f te: Kontinuierliche Blockade des Pl exus lumbal is mittels N. femoral is-Katheter**
• Oberschenkel, Kn ie: Kontinuierliche Blockade des N. femoral is** (periphere Variante)
• Unterschenkel (hinten und außen) sowie Fu ß: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Ner ven femoral is und ischias bzw. ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte, sympathikolytische (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde) (Sympathikolyse) Wirkung ebenfalls eintritt.

Ein kom plexes regiona les Schmerzsyn drom (C RPS Ty p I) erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen).

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei CRPS sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). - Ribbers, G.M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy syn drom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim Komplexen Regionalen Schmerzsyndrom (Sympathische Reflexdystropie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 2-3 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (= das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko.
Eine Wirksamkeit von peripheren intravenösen Guanethidinblockaden ist in einer Metaanalayse (= Zusammenfassung von Primär-Untersuchungen) allerdings nicht nachgewiesen.
Auch die deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation führt zur Behandlung Nervenblockaden mit Betäubungsmittel auf (http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll-na/036-006.htm).

Teilweise wird auch die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegungsapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefernekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986(Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerzes noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

Hier (einfach anklicken) gelangen Sie zur E-Mail einer Patientin, die mit den beschriebenen Methoden behandelt wurde und lesen Sie diesen Brief eines Tennisspielers, dessen CRPS (I) ebenfalls erfolgreich behandelt werden konnte.

• In absehbarer Zeit müssen Krankenhäuser ihre jeweiligen Fallzahlen veröffentlichen, damit der Patient erkennen kann, welche Klinik in der Behandlung einer bestimmten Krankheit die größte Erfahrung hat. Wir gehen als Rehabilitationseinrichtung mit gutem Beispiel voran:
  Im Jahre 2007 wurden in unserer Klinik 91 Patienten wegen eines Morbus Sudeck bzw. CRPS Ty p 1 stationär behandelt und in der Ambulanz stellten sich 83 Patienten mit dieser Erkrankung vor. Damit dürften bei uns wohl die meisten CRPS Ty p 1-Patienten in Deutschland, wahrscheinlich sogar in ganz Europa, behandelt worden sein, entsprechend groß ist die Erfahrung.

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2) CRPS Ty p II:

Nach einer Nervenverletzung kann es zu einer Kau salgie, besser als kom p lexes reg ionales Schmerzsyn drom Ty p II (C RPS Ty p II) bezeichnet, kommen.
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch qualvolle, glühend- brennende Schmerzen der betroffenen Gliedmaßen, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berüh rung (Allodynie)((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie). Meist bestehen ferner Störungen der Durchblu tung u. der Hauttrophik (= Ernährungs-/ Wachstumszustand der Haut). Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven) (erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaße (Alloparalg ie).

Als Schmerzmittel der ersten Wahl ist auch beim CRPS Ty p II Gabapentin oder Pregabalin zu empfehlen.

Zur Schmerztherapie einer der Kausalgie (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II) sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem lang wirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter*.

Eine Ausführliche Darstellung dieser Schmerzkrankheit finden Sie hier: www.schmerzklinik.com/kausalgie (einfach anklicken).

Wenn Schmerzen aufgrund eines CRPS längerfristig bestehen, ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, hilfreich ist auch ein Schmerzbewältigungstraining.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Ner ven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben bzw. bei einem CRPS i.d.R. durch diese Maßnahme überhaupt erst möglich werden, gleiches gilt für die Ergotherapie. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels resultiert (Sympathikolyse) (besonders wichtig sowohl beim komp lexen regiona len Schmerzsynd rom Ty p I als auch bei CRPS Ty p II). Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.

aktualisiert: >02.09.2008</> kusb& http://www.crps.de/nervenschmerzen

http://www.crps.de http://www.crps.de/nervenschmerzen

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