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(Chronische) NERVENSCHMERZEN 
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Ca. 40% aller Patienten in Schmerzambulanzen und Schmerzkliniken leiden unter Nervenschmerzen (chronische) (Zenz 1987).

Grundsätzlich können Schmerzen auf zwei verschiedene Arten zustande kommen:

• Noz izeptorschmerz: Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerzrezeptor bezeichnet.
• Neuropat hische Schmerzen: Bei dieser Schmerzart ist das schmerzleitende System selbst gestört oder  geschädigt, es liegt sozusagen ein „Nerveneigenschmerz“ vor.

Nervenschmerzen können verschiedene Ursachen haben:

1. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv
2. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Nerven
3. Nervenschädigung oder Nervenstörung infolge einer Virusinfektion
4. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen von Amputationen
5. Zentrale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen

Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.

ad1: Mechanische Schädigung: 
Nach einer Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II)  bezeichnet, kommen. 
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch einen qualvollen, glühenden Brennschmerz der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berührung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie). 
Die Schmerz ausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaßen (Alloparalg ie). Meist bestehen ferner Durchblutungsstörungen und Störungen der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).
Im chronische n Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem lang wirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzkliniken) durchgeführt werden.

ad2: Auch bei der Polyneuropathie liegen chronische Nervenschmerzen vor. Diese werden durch metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursacht. 
In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt iöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage. 
Die Patienten klagen über einen brennenden Dauerschmerz im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien (= gesteigerte Empfindlichkeiten für Berührungsreize) und Hyperpathien (= Überempfindlichkeiten gegenüber allen örtlichen Reizen mit erhöhter Reizschwelle), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibil itätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).

Durch Polyneuropathie verursachte, chronische Nervenschmerzen werden in erster Linie kausal behandelt, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei toxischer (= durch Gifte entstandene) Polyneuropathie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie:  
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone. 
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
Analgetika (= Schmerzmittel): Polyneuropathische Schmerzen sind in der Regel durch übliche Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Schmerzmedikament zu empfehlen. 
Gegen Nervenschmerzen wirken am besten die sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen Nervenschmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei Nervenschmerzen sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Polyneuropathie nicht nur symptomatisch, sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).

ad3: Chronische, Nervenschmerzen liegen auch bei der sog. Postzosterneuralgie (postzosterische Neuralgie, postherpetische Neuralgie) vor, ausgelöst durch eine Ner venschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion. Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. 
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet. 
Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwirbelsäule, seltener den Gesicht s- bzw. Kopf bereich (Herpes zoster ophthalmicus, Herpes zoster oticus).
Die Herpes zoster-Erkrankung beginnt mit brennenden, juckenden Nervenschmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berührung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Nervenschmerz en (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerzen wieder. 
Wenn die Nervenschmerzen die Hauterscheinungen der Gürtelrose überdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Zoster-Neuralgie ((postzosterische Neuralgie (PZN)) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der postzosterischen Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Allodyn ie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Ein Dauerschmerz, auch in Form von Nervenschmerzen, erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Schmerztherapie (u.a. u.a. Analgetika  (= Schmerzmittel), Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

ad4: Nervenschmerzen können auch durch eine Ner vendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputat ion (durch Operation oder Unfall) entstehen, sie werden dann als Phantomschmerzen (= Schmerzempfindungen in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) bezeichnet. Ein Phantomschmerz tritt meist unmittelbar nach der Amputat ion auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem Phantomschmerz liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor. 
Bei Amputat ionen im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelenk en und an der Wirbelsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen. 

Gegen Phantomschmerz en wirken am ehesten die sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskel entspannung) erfolgreich. 
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei neuropa thischen Sch merzen hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®). 
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von häufig wiederholten Nerven - und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich. Daß Phantomschmerzen tatsächlich im betroffenen Nerv entstehen und nicht im zentralen Nervensystem, ist inzwischen wissenschaftlich erwiesen (Quelle siehe weiter unten).
 

ad5: Des weiteren können Nervenschmerzen durch zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen entstehen, so z.B. in Folge einer Querschnittslähmung.
Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion en über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter Sch merzen, vorwiegend im Bereich der Bein e. Teilweise treten auch krampfartige, viszerale Schmerzen (= Eingeweideschmerzen) im Bauchraum auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Schmerzen ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden. 
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnitt wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Nervenschmerzen bei einer Paraplegie (= Lähmung der Be ine) können i.d.R. gut mit der periduralen (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) behandelt werden. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen. 
Bei Tet raplegie (= Lähmung der Be ine und Arme) bedarf die kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko). 
Medikamentös können gegen diese Nervenschmerzen Carbamazepin oder Gabapentin bzw. Pregabalin (Lyrica®)(= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Schm erzen wirksam), Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt) versucht werden. 
Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen (z.B. Lioresal®). Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Chronische, Nervenschmerzen liegen auch beim sog. Thalamusschmerz vor. Dabei handelt es sich um ein sog. zentrales Schmerzsyndrom (= das Gehirn betreffendes ..), ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thala mus). 
Hauptursache ist ein Schlaganfall (Gehirnschlag, apoplektischer Insult). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über heftige Sch merzen in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgesie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodyn ie(= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperäs thesie (= gesteigerte Empfindlichkeit) oder auch Hyperpat hie (= verzögerte Reizantwort, die Schmerzen halten über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Thala mushand nach Poeck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Hand auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der den Thalamusschmerzen zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.   

Die Behandlung dieser Nervenschmerzen ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann wie bei anderen Nervenschmerzen Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Sch merzen wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind aber auch deutlich teurer. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rücken mark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

In diesem Zusammenhang ist folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Schmerz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus: "Die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem. Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden" (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

Was bringt die Gesundheitsreform für Schmerzpatienten ?  Eine Zusammenfassung:  www.schmerzklinik.com/gesundheitsreform (einfach anklicken)

Die Klinik im Film  - Zu einem 3-min. Fernsehbeitrag über Schmerzbehandlungen gelangen Sie hier (einfach anklicken).

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* Dr. (Univ. Padua) Krumbeck und Dr. Leeser sind freiberuflich als leitende Ärzte in der Schmerzklinik Bad Mergentheim tätig.

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